收件章 轄區分局 分局 民國 年 月 日 申報 民國 年 月份第 號表
全民健康保險保險對象停、復保申報表
（如同時申報停、復保，請分別填寫一份）
表號： 承表M（停保） 承表N（復保）
投保單位代號
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停（復）保者 （打ˇ） |
被保險人 （僅申報眷屬停復保時，仍應填寫本欄） |
眷屬 |
投保金額 （被保險人複 保時填寫） |
原因別（打ˇ） |
停、復保原因 發生日期 |
本人停保 後眷屬 異動別 （請打ˇ） |
核定 生效日期 （健保局填寫） |
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停保 |
復保 |
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本 人 |
眷 屬 |
姓名 |
國民身分證統一編號 （填寫居留證號碼者請於最後一格以英 文字母註明性別，男–M、女–F） |
姓名 |
國民身分證統一編號 （填寫居留證號碼者請於最後一格以英 文字母註明性別，男–M、女–F） |
預定出國六個月(F) |
失蹤未滿六個月(D) |
羈押二個月以上(B) |
出國逾六個月返國 |
出國未逾六個月返國 |
失蹤六個月內尋獲 |
停 保 |
轉 出 |
續 保 |
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年 |
月 |
日 |
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日 |
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填 表 說 明 |
一、
本表供保險對象辦理停、復保時填用，由投保單位填寫一份送中央健康保險局轄區分局，並影印一份留存備查。 二、
保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，其健保卡請繳回本局轄區分局，並依下列規定勾選停保原因及代碼：
三、
保險對象停保原因消滅後，請檢附入出境證明、護照全份影本或戶籍謄本等證明文件，依下列規定辦理復保。 （一）
保險對象失蹤後，於六個月內尋獲者，自停保月份起復保，並補繳保險費。 （二）
保險對象出國六個月以上者，自返國之日辦理復保，並繳納保險費；出國未達六個月，應註銷停保，並補繳保險費。 四、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。 |
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投保單位名稱 通訊地址 電話 負責人 |
： ： ： ： |
（印章） 經辦人： （印章） |
健保局填用 |
受 理 |
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資料鍵錄 |
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資料校對 |
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歸檔 批頁號 |
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人人健保 服務永續
